תחקור בארגונים מהווה חלק חשוב מתהליך הלמידה של הארגון. הרי כבר בספר שמואל א' נכתב כי "אין חכם כבעל הנסיון" והכי טוב תמיד הוא ללמוד משהו ממישהו שכבר עבר משהו בחיים (בהנחה שהוא גם יודע להסביר מה הוא עבר ואיך אפשר ללמוד מזה לקח לעתיד) וזאת בעצם מהות התחקיר...
על פי מאמר של עדי בן ארצי מתאריך 28.5.2000, תחקיר חייב להיות כזה שמגלם בתוכו 3 עקרונות מהותיים ופשוטים להבנה אך קשים ליישום:
1. הלקח חייב להיות תמוך במערכת ניהול ידע טובה
כך שלקח שנלמד במקום אחד יעבור באופן כלל ארגוני לכולם. אין טעם שלקח מבעיה עם ריתוך במחלקה אחת לא מגיע למחלקה אחרת ועושים שם את אותה הטעות.
בנוסף לכך, יש להטמיע בתוך הארגון תרבות למידה מתוך מאגר ידע זה וכאשר ניגשים לבצע עבודה כלשהי יש צורך ללכת לחפש (ולמצוא שגם זה לא פשוט) תחקירים על מקרים דומים שמהם יהיה ניתן להפיק לקחים טרם ביצוע העבודה (BAR).
כמו כן, בגלל הדרישה ל"פורוזיביות ארגונית" שכזו, המידע במאגר הידע על התחקירים חשוף לאנשים רבים ויש צורך להיות בוגר על מנת ששמך יופיע ברשימות כמישהו שאצלו קרתה תקלה. באותו הקשר, יש הכרח גם שבתרבות הארגונית "תחקיר" הוא לא "חקירה" וזאת לא בושה להיות בתחקיר שכזה.
2. לקח חייב להיות כוללני
כל מי ששירת בצה"ל מכיר את הוראות הבטיחות הצה"ליות המאוד מאוד ספציפיות כגון: "אסור להניע טנק במשטח, כאשר מתג 'תותח' מורם ולבצע סיבוב של 275 מעלות לצד ימין בעת חבישת כובע מצחיה הצידה". לקח שכזה הוא תוצאה של תחקיר חובבני שלא מצא את התקלה או השגיאה האמיתית שהובילה לתאונה שהולידה את לקח זה (בדוגמה הממוצאת הזו ככל הנראה התנגשות קנה במכשול כלשהו). לקח חייב להיות כזה שלא ימנע רק את השגיאה הזהה הבאה אלא כל שגיאה או תקלה דומה אשר יכולה הייתה להמנע אם היו מוצאים את הגורמים האמיתיים לבעיה.
שיטה אחת לבצע זאת היא על ידי שאלות "למה". יש לשאול "למה" "למה" "למה" ו"למה" עד שמגיעים לבעיה הראשונית שהתשובה לשאלת "למה" עליה נותנת רק את הבעיה עצמה. לדוגמה בהוראת הבטיחות המומצאת לעיל, הסיבה לכך היא לא כל רצף האירועים המתואר בהוראת הבטיחות אלא משהו בסיסי הרבה יותר כגון חוסר מכוון קרקעי.
3. תחקיר חייב להיות צמוד למקרה
כאשר מבצעים תחקירים, יש הרבה מקומות בהן המידע שמופק הוא מעדי ראיה ולא מנתונים אמפיריים מדידים. אי לכך, יש לבצע את התחקיר מהר ככל הניתן על מנת שכל האירועים יהיו עדיין טריים במוחם של האנשים. ארגונים גדולים נוטים להיות כבדים ואיטיים ובד"כ תחקירים מבוצעים ימים רבים ולפעמים אך שבועות לאחר המקרה ואיכות התחקיר יורדת משמעותית.
לסיכומו של עניין, תחקירים הם חלק חשוב ממהותו של ארגון. רק בעזרתם אירגון יכול להשתפר ולהתקדם כמובן לאחר שגיאות אך גם תחקור של הצלחות. ארגון שלא לומד הוא ארגון שמתנוון ולכן התחקירים מהותיים כל כך. כפי שציינתי, התחקירים חייבים להיות מלווים בהרבה בגרות ובמערכת ניהול ידי יעילה והם לא פשוטים ליישום.
לכן כל כך קל לראות מדוע על פי מבקר המדינה, בצה"ל יש בעיה חמורה בתחקור אירועים. על פי כתבה של גילי כהן מעיתון "הארץ" מתאריך 28.3.16 http://www.haaretz.co.il/news/mevaker/1.2896253
מבקר המדינה קבע שאירועים חוזרים על עצמם בצה"ל. גם אירועים שתוחקרו ואפילו אירועים שהוגדרו "אירועי דגל" ותוחקרו באופן מקיף ופומבי חוזרים על עצמם וצה"ל כארגון לא מתקדם.
כאשר בוחנים את 3 העקרונות שהבאתי קודם ממאמרה של בן ארצי, ניתן לראות כי צה"ל (ככלל) לוקה בעקרונות אלו באופן קבוע. לצה"ל אין מערכת ניהול ידע טובה. וגם אם יש בו מערכת סבירה, לחיילי צה"ל (שוב, ככלל) אין את הבגרות המחייבת לביצוע תחקירים ואנשים לא רוצים להחשף.
לקחים בצה"ל נוטים להיות ספציפיים מגלל טיב שטחי של תחקירים הנובע בד"כ מחוסר ידע או נסיון בתחקירים וצה"ל הוא האמא של הארגונים הגדולים והמסורבלים בישראל דבר במסביר מדוע תחקירים לא מבוצעים בד"כ בצמוד להתרחשות המקרה.
הדבר היחיד שבצה"ל יש והרבה הוא, מהכרות אישית שלי, תדריכים לפי פעולות. בד"כ לפני כל מבצע או פעולה, יש הכנות על גבי הכנות ובין היתר יש הפקת לקחים מאירועים קודמים (או נסיון כזה בכל אופן) אך שוב, אם התחקירים לא בוצעו בצורה מיטבית והזרימה שלהם בתוך הארגון לא טוב, הלקחים שניתן להפיק מהם מוגבלים במקרה הטוב או לא קיימים במקרה הרע.
בעניין זה צה"ל חייב להשתפר על מנת שיוכל להתקדם מהסטגנציה בה הוא נמצא ויכולים להעיד על כך אנשי חיל האוויר ששם יש תרבות תחקירים מצויינת ומערכת ניהול ידע מעולה ובאמת אחד הדברים בהם חיל האוויר הישראלי ידוע בהם הוא עקומת הלמידה התלולה מאוד המאפיינת את החיל בכל אימון או מלחמה שהייתה לנו בתולדותיו.
אירוע נוסף שנתבקשנו להגיב עליו היה כזה:
במפעל כימי הוזרם חומר גלם יקר לתוך הריאקטור עד שהתגלה במקרה
שהריאקטור עלה על גדותיו והחומר נשפך החוצה.
בתחקיר התברר שגלאי מפלס הנוזלים בריאקטור היה מנותק ולכן לא התקבלה
התראה על מפלס נוזלים גבוה והמשיכו להזרים חומר עד שהוא נשפך.
המפעילים הסבירו שבלילה הקודם היו הרבה התראות שווא ולכן ניתקו את הגלאי
כדי שאפשר יהיה להמשיך לייצר ללא הפרעה.
האם יש להעניש את המפעילים ? נא לנמק !!
אחד העקרונות המהותיים בביצוע תחקיר הוא שאין לחפש אשמים אלא רק סיבות. זאת על מנת לקיים את 3 העקרונות מהחלק הקודם של הפוסט ובעיקר כדי שאנשים לא ירגישו ש"תחקיר" הוא "חקירה" והוא לא טומן בחובו קנס או עונש כלשהו.
אם זאת, אני חייב להסתייג בדבר אחד והוא משמעת.
יש לבצע את התחקיר בצורה מיטבית ובוגרת ובסופו של דבר למצוא את הסיבה העיקרית לביצוע השגיאה אך יש לבדוק דבר נוסף והוא האם הייתה קיימת הוראה המנוגדת למה שהם עשו (במקרה זה) ואם כן, האם המפעילים היו מודעים לכך שהם מבצעים משהו בניגוד להנחיות. במידה וכן יש להעניש את המפעילים על חוסר משמעת ולא על השגיאה או התקלה שנעשתה. במידה ואין הנחיה או אפילו במידה ויש הוראה אבל המפעילים לא היו מודעים אליה (ופה זה כבר נתון לשיקול דעת המנהלים) אין להענישם אך להביא את התחקיר לידיעת הציבור על פי הכללים ולהפיק את הלקחים המיטביים ממנו.
